​鼓励群众举报维护医保基金安全

11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金的事件，引起人们的关注。3日，记者从市人社局获悉，我市10月已全面开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，目前进入“回头看”阶段，各级医保部门设立并公布举报投诉电话，加大打击和惩处力度，完善机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。

重点检查“两定机构”违规行为

市人社局医保科负责人介绍，在央视曝光医疗机构通过“挂床骗保”套取医保基金的事件之前，按照省文件的相关要求，我市10月已成立了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动市际领导小组。该专项行动由市人社局牵头，卫计、公安、药监等部门参加，以定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“两定机构”)及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，不断规范“两定机构”的医保医疗服务行为，强化参保人员合法依规享受医疗保险待遇的法律意识。

其中，专项行动重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的违规行为，检查定点零售药店的进销存台账，核查是否存在串换药品、物品，刷医疗保险就医凭证(社会保障卡)套取医保基金的行为。与此同时，对异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员的就医购药行为，也将进行检查。

设立举报电话畅通投诉渠道

为进一步贯彻落实国家医疗保障局的相关文件精神，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，我市在11月23日开展“回头看”工作，市人社局和市社保局及各县(市、区)医保部门设立和公布举报投诉电话，畅通举报投诉渠道，更好地打击欺诈骗取医保基金的违规、违法行为。

“我们建立了举报保密机制，在接到举报人的举报后，会确保举报人相关信息不泄露，切实保障举报人的合法权益。”该负责人说，专项行动期间由专人负责征求社会意见，及时收集各方线索，回应处理各类问题。市人社局举报投诉电话为0662-2225822，市社保局举报投诉电话为0662-3102882，电话接听时间从11月23日至12月22日，群众可在工作日上午9时至下午5时拨打电话进行举报和投诉。

依据举报线索联合部门查处

该负责人表示，“回头看”工作仍聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，要求各地要重新排查线索，将经风险评估为违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例列入重点检查对象，采取现场检查、突击检查、暗访等多种形式开展检查。市人社局将在“回头看”工作后期联合有关部门，对部分县(市、区)“回头看”工作进行抽查复查，重点核查接收的举报投诉问题线索。对市抽查复查中发现查实的问题，将视情节轻重严肃问责。

“回头看”期间，违法违规案件一经查实，将依法依规从严、从重、从快处理，并且综合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等处理。同时，加强与相关部门的配合，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的，将移送司法机关处理。

知多D

定点医疗机构十项必查违规行为

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

2.留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险就医凭证(社会保障卡)等行为;

3.人证不符、恶意挂床、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4.协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等行为;

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目;

9.结合按病种分值付费方式改革，重点检查病种是否存在虚假、高套分值情况，以及分解住院、低标准入院等行为;

10.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

我市各县(市、区)医保部门举报投诉电话

江城区人社局 0662-3107338

江城区社保分局 0662-3105869

阳东区人社局 0662-6618001

阳东区社保分局 0662-6613052

阳春市人社局 0662-7660083

阳春市社保分局 0662-7720229

阳西县人社局 0662-5521963

阳西县社保分局 0662-5553531

海陵区人社局 0662-3891699

海陵区社保分局 0662-3714228

高新区人社局 0662-3833236

高新区社保分局 0662-3822228

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